Ich bin einverstanden, dass durch die Hebamme Charlotte Schwarz meine Daten zu folgenden Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt werden:
Zur Pflege der Kontaktdaten, zur Erfüllung des Behandlungsvertrages, zur Erhebung und Weiterleitung von Laborbefunden, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, Abrechnungsstellen und dem Patienten, zur therapeutischen Dokumentation.
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass
Des Weiteren gebe ich meine Einwilligung, dass
Widerrufsrecht, nach Art. 21 DSGVO
Im Falle des Widerrufes ist dieser Widerruf schriftlich zu richten an:
Charlotte Schwarz, Wilhelminenhofstr. 54, 12459 Berlin
Im Falle eines Widerrufes werden meine Daten nach Ablauf der gesetzlichen Fristen und falls solche nicht mehr zu beachten sind, mit dem Zugang der Willenserklärung der Praxis gelöscht. Die Praxis wird meinen Widerruf an die o.g. Dritten weiterleiten, die ihrerseits dann meine Daten löschen.
Allgemeine Vertragsbedingungen (AVB)
der Hebamme Charlotte Schwarz und der Leistungsempfängerin
1. Geltungsbereich
Die Allgemeinen Vertragsbedingungen gelten, soweit nichts anderes vereinbart ist, für die
vertraglichen Beziehungen der Hebamme und der Leistungsempfängerin.
2. Rechtsverhältnis
Die Rechtsbeziehungen zwischen der Hebamme und der Leistungsempfängerin sind privatrechtlicher Natur.
3. Umfang der Leistungen
(1) Die Leistungen erfolgen auf Grundlage des Vertrages über die Versorgung mit
Hebammenhilfe nach §134a SGB V, der zwischen den Berufsverbänden der Hebammen und dem
GKV- Spitzenverband abgeschlossen wurde.
(2) Bei Selbstzahlerinnen richtet sich das Leistungsangebot nach der Privatgebührenordnung des
Bundeslandes, in dem die Leistung erbracht wird. Das ist für den Sitz der Hebammenpraxis die
Vergütungsordnung für Hebammen der Stadt Berlin in der zurzeit gültigen Fassung.
(3) Nicht Gegenstand der Leistungen der Hebammet ist die Leistungen der
von den Hebammen hinzugezogenen Ärzte bzw. Krankentransporte. Leistungen hinzu gezogener
Ärzte oder Krankentransporte werden von diesen gesondert berechnet.
(4) Für vereinbarte Termine, die von der Leistungsempfängerin nicht eingehalten werden und
die nicht spätestens 4 Stunden vor dem Termin abgesagt werden, stellt die Hebamme die
entgangene Vergütung in Höhe von 75% der Leistungsempfängerin in Rechnung mit Ausnahme
einzelner Kursausfälle.
4. Terminverlegung
(1) Vereinbarte Termine verstehen sich seitens der Hebamme grundsätzlich mit einer
Toleranzzeit von +/- 30 Minuten, weil Hebammenhilfe nicht absolut planbar ist und zeitlichen
Schwankungen je nach Bedarf unterworfen sein kann. Die Hebamme ist berechtigt, aus
berufsbedingten Gründen bereits vereinbarte Termine kurzfristig abzusagen und / oder zu
verlegen. Die Hebamme wird die Versicherte unverzüglich darüber in Kenntnis setzen. In
diesem Fall vereinbart die Hebamme mit der Versicherten einen neuen Termin. In
dringenden Fällen wendet sich die Versicherte unverzüglich an eine Kinderärztin / einen
Kinderarzt, eine gynäkologische Praxis, an die nächstgelegene Klinik oder wählt den Notruf
unter 112.
(2) Bei den Terminvereinbarungen zwischen der Hebamme und der Versicherten handelt es
sich um eine sogenannte Bestellpraxis, in der mit längeren Terminvorläufen gearbeitet
werden muss. Das heißt, dass die Hebamme ihre Termine zur konkreten Leistungserbringung
langfristig im Voraus plant. Kurzfristig abgesagte Termine können daher in der Regel nicht
neu vergeben werden und führen zu einem Anspruch auf Ausfallhonorar zugunsten der Hebamme. Vor diesem Hintergrund vereinbaren die Hebamme und die Versicherte Folgendes:
Die Hebamme und die Versicherte vereinbaren für den Leistungszeitraum verbindliche
Termine. Die Versicherte verpflichtet sich, den jeweils verbindlich vereinbarten Termin
einzuhalten. Für den Fall, dass vereinbarte Termine seitens der Versicherten nicht
wahrgenommen werden, insbesondere weil diese am vereinbarten Leistungsort nicht
anzutreffen war, ist die Versicherte verpflichtet, der Hebamme die hierdurch entfallende
Vergütung zu ersetzen (§ 615 BGB) mit Ausnahme einzelner Kursausfälle. Die Kosten
werden in diesem Fall nicht von der Krankenversicherung übernommen. Nimmt die
Versicherte den vereinbarten Termin nicht wahr, ohne spätestens 4 Stunden zuvor
abzusagen, so werden ihr 75 Prozent der durch die Absage entgangenen Gebühren in
Rechnung gestellt. Etwas anderes gilt nur dann, wenn die Versicherte das Versäumnis nicht
zu vertreten hat. Mit nachfolgender Unterschrift erklärt sich die Versicherte mit der
Vereinbarung zum Ausfallhonorar ausdrücklich einverstanden. Gleichfalls erklärt sie damit,
die Regelungen zum Ausfallhonorar gelesen, verstanden und keine Nachfragen zu haben.
5. Sprechzeiten und Erreichbarkeit
(1) Die Hebamme gewährleistet während der Vertragslaufzeit unter der Rufnummer 0177 4214544 eine telefonische Erreichbarkeit von Montag bis Freitag zwischen 09:00 Uhr und 17:30 Uhr. Hinterlassene Nachrichten auf der Mailbox werden in zumutbaren Zeitabständen von unserer Hebamme abgehört, verbunden mit einer
Rückmeldung. Bei Fragen oder Terminverschiebung jederzeit per Mail: charlotte.schwarz@hebammenpraxis-schoeneweide.de
6. Als Wahlleistungen können vereinbart werden:
a) Leistungen, die nicht Gegenstand des Vertrages über die Versorgung mit Hebammenhilfe
nach §134a SGB V sind und über die keine Zusatzvereinbarung mit Einzelkassen abgeschlossen
wurde, z.B.
b) Leistungen, deren Umfang bei gesetzlich Versicherten über die Obergrenze des Vertrages über
die Versorgung mit Hebammenhilfe nach §134a SGBV hinausgehen, z.B.
(2) Die Hebamme verpflichtet sich, die Leistungsempfängerin vor der Inanspruchnahme einer
Wahlleistung über etwaige Kosten zu informieren.
(3) Die Rechnungen werden per Mail zugesandt und werden gemäß der Vereinbarungen per Überweisung beglichen.
7. Abrechnung des Entgelts
(1) Bei gesetzlich Versicherten rechnet die Hebamme die Leistungen mit der leistungspflichtigen gesetzlichen Krankenkasse ab. Davon nicht umfasst sind die vereinbarten Wahlleistungen. Für diese sind die Leistungsempfängerinnen als Selbstzahlerinnen zur Zahlung verpflichtet.
(2) Leistungsempfängerinnen, für die eine Körperschaft, Anstalt oder Stiftung des öffentlichen
Rechts die Leistungen, die im Rahmen von Schwangerschaft und Mutterschaft in Anspruch
genommen werden schuldet (z.B. Heilfürsorgeberechtigte), legen eine Kostenübernahme-
erklärung ihrer Kostenträger vor, die die Leistungen der/des (Name der Einrichtung) nach Nr. 3
dieser AVB umfasst. Liegt diese Kostenübernahmeerklärung nicht vor oder deckt sie die in
Anspruch genommenen Leistungen nicht ab, sind die Leistungsempfängerinnen als
Selbstzahlerinnen zur Entrichtung des Entgelts für die Leistungen verpflichtet.
(3) Selbstzahlerinnen sind zur Entrichtung des Entgelts für die Leistungen der Hebamme nach dieser AVB verpflichtet.
Bei Selbstzahlerinnen richtet sich der erstattungsfähige Leistungsumfang nach der
Vergütungsordnung für Hebammen der Stadt Berlin in der zurzeit gültigen Fassung. Die Leistungsempfängerin ist selbst dafür verantwortlich, die Erstattungsfähigkeit von Leistungen mit ihrer Krankenversicherung zu klären.
Hinweis: die zahlreichen Tarife der privaten Krankenversicherung unterscheiden sich beim
Leistungsumfang und der Höhe der Hebammenhilfe erheblich. Einige preiswerte Tarife schließen
Hebammenhilfe komplett aus, andere erstatten großzügig. Die Hebamme hat keine Kenntnisse
über den Inhalt der verschiedenen Versicherungstarife.
(4) Der Rechnungsbetrag wird mit Zugang der Rechnung fällig. Bei Zahlungsverzug können
Verzugszinsen gemäß § 288 BGB sowie Mahngebühren in Höhe von pauschal 5,- Euro berechnet
werden.
(5) Eine Aufrechnung mit bestrittenen oder nicht rechtskräftig festgestellten Forderungen ist
ausgeschlossen.
(6) Sofern die Leistungsempfängerin Wahlleistungen mit der Hebamme vereinbart hat, kann eine angemessene Vorauszahlung verlangt werden.